Wenn auf der Abrechnung vom Arzt oder vom Pflegedienst seltsame Zahlen stehen, es Rechnungen gibt, die völlig überhöht erscheinen oder sogar Leistungen von Verstorbenen dokumentiert werden, könnten Betrüger im Spiel sein.
Laut offiziellen Zahlen fließen rund 200 Millionen Euro jährlich in die Taschen von Kriminellen. Das Gesundheitswesen ist ein riesiger Wirtschaftsfaktor und Ermittler stoßen immer wieder auf professionelle Strukturen, die millionenschwere Schäden anrichten.
Das Problem: Das Gesundheitssystem ist ein riesiger Selbstbedienungsmarkt
Ein Bericht der Gesetzlichen Krankenkassen stellt fest: Die Gesamtschäden durch Betrug und Korruption im Gesundheitswesen stiegen bei den Gesetzlichen Krankenkassen innerhalb von nur drei Jahren (von 2021 bis 2023) von knapp 132 Millionen auf rund 200 Millionen Euro. Das ist ein Anstieg von 52 Prozent!
Ermittler der Krankenkassen können zwar fast die Hälfte des Geldes wieder einklagen, doch die Dunkelziffer liegt bedeutend höher. Internationale Studien sprechen von Schäden weit Milliardenhöhe für das deutsche Gesundheitssystem.
Krankenkassen haben eigene Ermittler
Emil Penkov ist Chefermittler bei der Kaufmännischen Krankenkasse in Hannover. Sein Team und er versuchen, Betrügern und Korruption auf die Spur zu kommen.
Seit 2004 ist gesetzlich vorgeschrieben, dass Krankenkassen und Pflegekassen Fehlverhaltensstellen einrichten müssen. Die KKH hat eine solche Stelle bereits seit 2001.
Diese Stellen dienen dazu, Hinweise auf Abrechnungsbetrug, Korruption und sonstige kriminelle Machenschaften im Gesundheitswesen entgegenzunehmen und zu bearbeiten.
Die Fehlverhaltensstellen arbeiten meist reaktiv, also aufgrund von Hinweisen, die von Versicherten, Angehörigen oder auch von Mitarbeitenden oder konkurrierenden Firmen eingehen.
Ziel der Ermittler ist jedoch auch, präventiv tätig zu werden, was deutlich schwieriger ist. Die KKH bearbeitet derzeit etwa 2.000 laufende Fälle bundesweit.
Wie fallen fragwürdige Abrechnungen auf?
Auffällig werden Fälle beispielsweise dann, wenn ein Pflegedienst mit wenigen Beschäftigten übermäßig viele Leistungen abrechnet, oder wenn in einer Physiotherapiepraxis ungewöhnlich hohe Abrechnungszahlen im Verhältnis zum Fach-Personal auftreten.
Krankenkassen vergleichen Daten und prüfen stichprobenartig Leistungsnachweise über längere Zeiträume. Oft zeigen sich dann auch Unregelmäßigkeiten, etwa Doppelbuchungen, bei denen Personen angeblich gleichzeitig an mehreren Orten tätig gewesen sein sollen.
Die lebenslange Beschäftigtennummer im Pflegebereich soll dabei helfen, solche Prüfungen zu vereinfachen. Allerdings stehen die digitalen Instrumente noch nicht zur Verfügung.
Auch der Einsatz künstlicher Intelligenz wird erprobt, um Muster zu erkennen, die auf systematischen Betrug hinweisen. Hier bestehen noch rechtliche und datenschutzrechtliche Hürden.
Ein wachsender Anteil an Aufdeckung von Betrug geht auf externe Hinweise und Whistleblower zurück. Im Jahr 2022/23 gab es rund 50.000 Hinweise. Fast 60 Millionen Euro konnten auf diese Weise wieder für die Versorgung eingesetzt werden.
Top 3 Betrüge im Gesundheitswesen
Die häufigsten Betrugsformen lassen sich in drei Hauptbereiche gliedern:
- Arzneimittelbetrug
Hier geht es oft um hochpreisige Medikamente, bei denen Ärztinnen, Ärzte und Apotheken zusammenarbeiten.
In einzelnen Fällen entstehen Millionenschäden, etwa in einem aktuellen Fall in Nürnberg und München mit einem vermuteten Schaden von 9,8 Millionen Euro.
- Heilmittelbetrug
Also Therapien und Behandlungen, bei denen viele kleinere Falschverschreibungen und Luftleistungen auftreten. Hier summiert sich der Schaden durch die Masse.
- Personal
Zum Beispiel Pflegedienste, die unqualifiziertes Personal als Fachkräfte abrechnen, oder darüber hinaus nicht erbrachte Leistungen, sogenannte "Luftbuchungen" in Rechnung gestellt werden. Teilweise werden auch Unterschriften gefälscht oder digitale Signaturen missbraucht.
Ein weiteres Betrugsfeld betrifft niedrigschwellige Angebote wie "Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen", etwa bei Umzügen in eine barrierefreie Wohnung, Umbauten von Badezimmern etc., die mit Pauschalen von aktuell 4.180 Euro unterstützt werden, wenn man einen Pflegegrad hat.
Hier werden nach Erfahrung der Krankenkassen-Ermittler oft Leistungen erfunden, Unterschriften gefälscht oder immer wieder dieselben Fotos für unterschiedliche Badumbauten verwendet.
Patienten können eine Menge tun
- Nutzung von elektronischer Patientenakte
Die Nutzung der elektronischen Patientenakte und des E-Rezepts liefert einen genauen Einblick in die konkreten Leistungen der Krankenkasse. Die EPA ist seit diesem Jahr Pflicht, aber noch nicht flächendeckend verbreitet.
Häufig bieten da schon die Apps der jeweiligen Krankenkasse einen Überblick, was in einem Beitragsjahr abgerechnet wurde und an wen.
Testphase endet Elektronische Patientenakte für Millionen gesetzlich Versicherte
Am 29. April endet die Testphase der elektronischen Patientenakte (ePA). Wie funktioniert die ePA genau und was bedeutet sie für Patienten?
- Kontrolle von Leistungsnachweisen
Egal in welchem Gesundheitsbereich – es gibt Leistungsnachweise, die vom Versicherten abzuzeichnen sind. Es ist wichtig die abgerechneten Leistungen zu kontrollieren.
Manche ambulanten Pflegedienste gehen in letzter Zeit dazu über, die Leistungen digital auf dem Tablet abzeichnen zu lassen.
Versicherte sollten darauf bestehen, eine ausgedruckte Quittung aller erbrachten Leistungen zu bekommen und diese Quittung mit dem, was die Kasse bezahlt hat, vergleichen.
- Nichts Blanko unterschreiben
Nie im Vorfeld etwas BLANKO unterschreiben, weil sonst im Nachhinein Leistungen dazu erfunden werden können.
Das gilt etwa beim Physiotherapeuten oder Ergotherapeuten – nicht auf der Verordnungsrückseite schon im Vorfeld für alle Termine unterschreiben, sondern erst, wenn wirklich alle Leistungen erbracht wurden.
Bei "wohnumfeldverbessernden Maßnahmen" ist wichtig: Keine "Abtretungserklärungen" an Handwerker oder Dritte BLANKO unterschreiben, da dadurch die Kontrolle über die Abrechnung verloren gehen kann, weil Firmen direkt mit der Kasse abrechnen können, sozusagen am Versicherten vorbei.
- Patientenquittung vergleichen
Gesetzlich versicherte Patienten haben auch beim Arztbesuch das Recht, sich vom Arzt eine "Patientenquittung" geben zu lassen, um zu sehen, was abgerechnet wurde.
Diese Patientenquittung kann man mit den bei der Krankenkasse gespeicherten Abrechnungsdaten vergleichen.
- Fehlverhalten Krankenkasse mitteilen
Versicherte können auch selbst zur Aufdeckung beitragen. Sie können sich direkt an die Fehlverhaltensstellen ihrer Krankenkassen wenden, oft anonym über spezielle Hinweisgeberportale.
Immer mehr Betrug und Korruption kann aufgedeckt werden, weil Hinweise von außen kommen.
